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N° du cliché * :

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Prénom * :

Nom (1) * :

Surnom (1) :

Alias (1) :

Date de naissance * :

Lieu de naissance * :

Sexe * :

Masculin

Féminin

Nationalité * :

Religion * :

Éthnie * :

Situation matrimoniale * :

Célibataire Divorcé Marié

Enfant(s):

Profession * :

Région * :

Départements * :

Domicile (2) * :

Pièce d'identité présentée (6) * :

N°. de la Pièce présentée * :

Delivrée le * :

Numéro de téléphone :

Marques particulières et Cicatrices (3) * :

Prénom du tuteur * :

Nom du tuteur * :

Prénom tutrice * :

Nom tutrice * :

Date d'Arrestation * :

Selectionner une Infraction / Motif (4) * :

Garde à vue * :

Non

Oui

1.Lettres capitales 2.Village arrondissement, département 3.Trés important dans l'identification d'individus dépourvus de piéces d'identité. 4.Exemple: vol d'un cheval commis le 1-10-1958 à Dakar Victime Mamadou Sow demeurant à Dakar (ou) mise à exécution d'un M. Arrêt ext. Jugt-CPC décerné le 21-10-58 par J0 Inst.-JPC à Dakar. 5.Rayer mention inutile. 6.Carte d'identité - Permis de conduire JGJ supplétif n° 174 délivré le 1-10-58 par JPG à Dakar. 7.L'empreinte relevée doit comporter obligatoirement la première phalange et la moitié de la phalangine.

Ajouter P.V (Procès Verbal) *

N°. du P.V * :

Date du P.V * :

Transmis au P. Réf. J.P.C à * :

a été transféré prison de :

Pour infraction ci-dessus, condamné(e) à :

1. Séjours :

D. int. le :

Par le T.Cor. - JPC à :

Libéré - Libérable (5) :

Signalement: Taille (4) :

DOSSIER - FICHIER (2) :

P.V Demande Mle 5-N° :

Date du :

(1) Fiche mod. 23 (6) N° :

Date du :

(2) Transm.Brig. naissance, domicile :

Trans. Fichier :

Date du :

N° Transfert Fichier :

3/DF :

(1) Fiche MLe 25 (6) - N° :

Date du :

A la Brigade :

(2) - (1° Volet droit classé Fichier Sénégal à Dakar. 2° Volet gauche transmis S/C compagnie)

Date du :

Ajouter une Plainte ou S.T

Ajout. Avis de condamnation

Toutes les rubriques sont renseignées selon les directives données et les empreintes correctement relevées.

Transmis au fichier Dakar le :

Le Commandant de la Brigade (3):

(1) Fiche dactyloscopique établie par le :

Matricule :

(1) - Toutes les rubriques doivent être renseignées par le Cdt Brigade. (2) - Rubriques à renseigner par le chef du fichier. (3) - Paragraphe du Cdt Brigade. (4) - Apporter une attention toute spéciale au relevé de taille. (5) - Voir envoi 7 de la présente fiche. (6) - Un numéro enregistrement distinct pour chaque fiche.

Commentaire :

Arrêté(e) le :	Pour(4) :	Amende / Saisie(F CFA) :
Garde à vue :	Début Carde à vue :	Déferrement :
P.V N° :	P.V daté du :	Transmis au P. Réf. J.P.C à :
Transmis au fichier Dakar le :
Le Cdt Brigade (3) :	(1) Fiche dactyloscopique etablie par le :	Matricule :